KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU UYARINCA BAŞVURU FORMU
A- Başvuruda bulunan veri sahibinin iletişim bilgileri:
- Adı Soyadı:
- T.C. Kimlik Numarası:
- Cep Telefonu:
- E-posta adresi: Ev Telefonu:
- Adres:
B- Başvuruyu veri sahibi adına yapan yetkili kişinin iletişim bilgileri:
- Adı Soyadı:
- T.C. Kimlik Numarası:
- Cep Telefonu:
- E-posta adresi: Ev Telefonu:
- Adres:
C- Talep ve istekler:
Mevcut Konumunuz
- ☐ Hasta
- ☐ Hasta yakını
- ☐ Çalışan
- ☐ Eski Çalışan
- ☐ Diğer
D- Talepleriniz:
| 1- Kurumunuz nezdinde kişisel verilerim işleniyor mu? |
| 2- Kişisel verilerimin işlenme faaliyetleri nelerdir? |
| 3- Kişisel verilerimin işlenme amacı nedir? |
| 4- Kişisel verilerim yurt içinde veya dışında üçüncü kişilere aktarılıyor mu? |
| 5- Kişisel verilerime ilişkin aşağıda belirttiğim şekilde düzeltme talebim bulunmaktadır. |
| (Bu talebinizi düzeltme talebinizin olduğu bilgileri açıkça belirterek ve doğru veya tamamlayıcı bilgileri gösteren belgeleri ibraz ederek yöneltmeniz gerekmektedir.) |
| 6- Aşağıda belirttiğim kişisel verilerime ilişkin silme talebim bulunmaktadır. (Sebebinin belirtilmesi gerekmektedir.) |
| 7- Aşağıda belirttiğim kişisel verilerime ilişkin anonimleştirme talebim bulunmaktadır. (Sebebinin belirtilmesi gerekmektedir.) |
| 8- Düzeltme ve/veya silme talebimin aşağıda belirtilen kişilere bildirilmesi talebim bulunmaktadır. |
| 9- Kişisel bilgilerimin yasal zorunluluk haricinde hiç kimseyle paylaşılmamasını talep ediyorum. |
| 10- Eğitim, teşhis, takip ve bilimsel amaçlı olarak kimlik bilgilerimin gizli tutularak klinik fotoğraflarımın çekilebileceği ve klinik verilerle beraber tanı, bilimsel, eğitim veya araştırma amaçlı kullanılabilmesine izin veriyorum. |
| 11- Kişisel bilgilerimin Sağlık Bakanlığı ile paylaşılmasını talep ediyorum. |
| 12- Kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle uğradığım zararın tazminini talep ediyorum. (Bu talebinizin gerekçesini ve uğradığınızı düşündüğünüz zararı aşağıdaki boşlukta belirtiniz; bu hususlara ilişkin tevsik edici bilgi ve belgelere (örnek; Kişisel Verilerin Korunması Kurulu veya mahkeme kararları) lütfen Başvuru Formu ekinde yer veriniz.) |
AÇIKLAMALAR
Başvurunuza Verilecek Yanıtın Tarafınıza Bildirilme Yöntemi
- Yukarıda belirtmiş olduğum adresime gönderilmesini istiyorum
- Yukarıda belirtmiş olduğum E-posta adresime gönderilmesini istiyorum.
- Elden teslim almak istiyorum. (Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekâletname veya yetki belgesi olması gerekmektedir.)
İlgili Kişi
Ad-Soyad
Tarih- İmza